Vivian Carrer Elias

David Kupfer, psiquiatra e presidente do grupo responsável pela nova revisão do DSM (APA)

Em entrevista ao site de VEJA, David Kupfer, chefe do grupo que revisou o novo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, defende a edição mais recente da controversa “bíblia da psiquiatria”

Os especialistas convocados para participar do grupo que revisa cada edição do livro mais importante do mundo sobre diagnóstico de doenças psiquiátricas — o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM —carregam uma imensa responsabilidade. Ao decidirem por incluir novas doenças que não eram listadas anteriormente, ou então ao fazer alterações em condições extremamente comuns, como a depressão, eles assumem o risco do desconhecido. Isso porque é impossível prever se suas medidas serão positivas ou devastadoras, capazes de provocar falsas epidemias de distúrbios mentais e submeter pacientes saudáveis a tratamentos desnecessários com medicamentos cheios de efeitos colaterais.

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Essa responsabilidade é ainda maior sobre o presidente da comissão de especialistas. Para o bem ou para o mal, é o nome dele que será lembrado e é sobre ele que recaem todas as críticas. A nova e quinta revisão do DSM, que será publicada no próximo final de semana, durante o encontro anual da Associação Americana de Psiquiatria (APA, na sigla em inglês), tem como chefe David Kupfer, psiquiatra da Universidade de Pittsburgh, Estados Unidos, e especialista em transtornos do humor e do sono.

Mesmo com o auxílio de 1.500 especialistas em psiquiatria e após uma década de discussões, as mudanças propostas pelo DSM de Kupfer desagradaram a muitos. Uma das decisões mais controversas tem relação com as regras para diagnóstico da depressão: antes, pessoas que estavam de luto não poderiam ser consideradas doentes, mesmo apresentando os sintomas. Na quinta versão do DSM, essa exclusão não é mais válida. “Remover a exclusão do luto ajuda a prevenir que a depressão deixe de ser diagnosticada em certos pacientes, e facilita que eles recebam tratamento adequado”, diz Kupfer, em entrevista ao site de VEJA.

Outra decisão que Kupfer frequentemente precisa defender é a de incluir o autismo e todas as doenças relacionadas à condição na mesma categoria, a do transtorno do espectro autista. Para muitos críticos, isso fará com que diminua o número de diagnósticos da doença — e que pessoas com o problema deixem de receber diagnostico e tratamento adequado. Para Kupfer, porém, é uma forma de facilitar o diagnóstico. “Essa mudança representa uma maneira mais nova, mais precisa e mais útil em termos científicos e de medicamentos, de diagnosticar pacientes com transtorno do espectro autista”, afirma.

Na opinião do senhor, quais são os principais avanços do DSM-5? Desde que o DSM-IV foi desenvolvido, tem surgido uma grande quantidade de pesquisas e conhecimentos sobre transtornos mentais. O DSM-5 representa a melhor possibilidade de aplicação clínica dessa ciência para os seus diagnósticos [dos transtornos mentais]. Muitas das mudanças do DSM-5 foram feitas para melhor caracterizar os sintomas e os comportamentos de grupos de pessoas que estão em busca de ajuda clínica, mas que não são bem definidos pelo DSM-IV. Em particular, as mudanças feitas os transtornos de uso de substâncias foram um grande avanço, e o aumento do foco e da atenção à idade, gênero e cultura em todo o manual terá um impacto positivo no atendimento ao paciente.

Há muitas críticas em relação ao fato de o DSM-5 ter excluído a regra que elimina o luto dos sintomas da depressão. Por que a APA tomou essa decisão? Remover a exclusão do luto ajuda a prevenir que a depressão deixe de ser diagnosticada em certos pacientes, e facilita que eles recebam tratamento adequado. Embora o processo de luto seja natural e único para cada indivíduo, e apesar de compartilhar algumas características da depressão, como tristeza intensa e desinteresse em atividades habituais, luto e depressão também são bastante diferentes em aspectos importantes. Por isso, o DSM-5 vai substituir a regra por duas notas, uma que alerta os médicos para que tentem diferenciar um luto normal do diagnóstico de uma doença mental, e uma outra mensagem lembrando os psiquiatras que a depressão e o luto podem coexistir.

Por que a APA decidiu incorporar a síndrome de Asperger no transtorno do espectro autista? Qualquer pessoa que foi diagnosticada com transtorno autista, síndrome de Asperger, transtorno desintegrativo da infância ou transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação com base no DSM-IV continuará cumprindo os critérios para o transtorno do espectro autista. Essa mudança representa uma maneira mais nova, mais precisa e mais útil, em termos científicos e de medicamentos, de diagnosticar pacientes com transtorno do espectro autista.

Depressão

Como era: O diagnóstico do “transtorno depressivo maior”, ou depressão, podia ser feito caso o paciente apresentasse ao menos cinco entre nove sintomas – como humor deprimido na maior parte do dia, perda ou ganho significativo de peso, problemas de sono e fadiga. No entanto, o DSM-IV contém uma norma em que exclui o diagnóstico caso os sintomas depressivos sejam apresentados por um paciente que está de luto. “Após a perda de um ente querido, mesmo que os sintomas depressivos tenham duração e número suficientes para satisfazerem os critérios para eu Episódio Depressivo Maior, eles devem ser atribuídos ao luto em vez da depressão, a menos que persistam por mais de dois meses”, diz o texto do manual.

A mudança: No DSM-5, a exceção feita ao luto será retirada. Assim, uma pessoa que está de luto por ao menos duas semanas pode ser diagnosticada com depressão. No lugar da regra, haverá duas notas pedindo cautela aos médicos na hora de fazer o diagnóstico em casos como esse. O restante da descrição do transtorno depressivo maior será mantido.

Humor instável

Como era: Depois da publicação do DSM-IV, em 1994, houve um aumento excessivo de diagnósticos de transtorno bipolar em crianças. Em 15 anos, esse número aumentou em cerca de 40 vezes, o que acabou criando uma “falsa epidemia” de bipolaridade entre pacientes infantis, segundo Allen Frances, presidente da comissão do DSM-IV. Muitas crianças que apresentavam humor instável foram diagnosticadas com a doença e medicadas com antipsicóticos mesmo sem corresponderem aos critérios para diagnóstico de transtorno bipolar.

A mudança: Os responsáveis pelo DSM-5 decidiram criar um novo diagnóstico para crianças que têm problemas em estabilizar o humor, mas que não são bipolares. Foi assim que surgiu o transtorno disruptivo de desregulação do humor, que inclui jovens de cinco a 18 anos de idade que apresentarem episódios frequentes (três vezes por semana e durante um ano ou mais) de irritabilidade e descontrole comportamental. A criação dessa desordem, porém, não impede que crianças sejam diagnosticadas como bipolares.

Autismo

Como era: O transtorno autista, síndrome de Asperger, transtorno desintegrativo da infância e transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação eram quatro categorias de diagnóstico separadas.

A mudança: O DSM-5 terá uma nova classificação chamada “transtorno do espectro autista”, que vai abranger essas quatro condições. “O ‘transtorno do espectro autista’ reflete um consenso científico de que essas quatro doenças separadas são, na verdade, uma mesma condição com diferentes níveis de gravidade dos sintomas”, disse a APA (Associação Americana de Psiquiatria) em comunicado. De acordo com a Associação, o “transtorno do espectro autista” se caracteriza por “déficits em comunicação e interação sociais” e “conduta, atividades e interesses restritivos repetitivos”. O manual quer simplificar o diagnóstico de autismo, mas vai fornecer aos médicos exemplos de pacientes que se enquadram em cada um dos quatro tipos de condições integradas no transtorno do espectro autista. A comissão responsável pela nova revisão do DSM-5, porém, estima que essa mudança poderia excluir 10% dos casos de autismo já diagnosticados. No entanto, a APA garantiu que o manual vai reforçar que todas as pessoas já diagnosticadas com autismo ou síndrome de Asperger continuarão com o diagnostico após o DSM-5.

Déficit de atenção

Como era: O DSM-IV descreve 18 sintomas do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), sendo que eles estão divididos em dois núcleos: os relacionados à falta de atenção e os relacionados à hiperatividade/impulsividade. Para ser diagnosticada com a condição, uma criança precisava apresentar pelo menos seis sintomas de um dos núcleos — e o surgimento desses sintomas que causaram algum tipo de dificuldade deveria ter ocorrido antes dos sete anos de idade.

A mudança: O DSM-5 manterá os 18 sintomas relacionados ao TDAH, mas alterou a faixa-etária em que eles devem surgir dos sete para os 12 anos de idade — ou seja, estendeu os anos em que é possível surgir o transtorno. De acordo com a APA, essa decisão foi baseada em pesquisas que mostraram que não há diferenças clínicas (gravidade do problema e resposta ao tratamento, por exemplo) entre crianças diagnosticadas com TDAH antes dos sete ou dos 12 anos. Críticos da decisão, porém, temem que essa alteração vá aumentar de forma excessiva o número de adultos diagnosticados com TDAH.

 

Compulsão alimentar

Como era: O problema estava presente no apêndice do DSM-IV, o que quer dizer que ele não era considerado como um transtorno mental, mas que merecia futuras pesquisas para melhor compreensão.

A mudança: O DSM-5 vai considerar a compulsão alimentar como um transtorno psiquiátrico relacionado à alimentação, que já incluía, por exemplo, anorexia nervosa e bulimia. Para ser diagnosticada com o distúrbio, uma pessoa precisa apresentar episódios de alimentação compulsiva ao menos uma vez por semana e durante três meses ou mais.

 

Transtorno da escoriação da pele (skin-picking)

Como era: Não era considerada como uma doença psiquiátrica.

A mudança: A doença será uma das condições inclusas nos transtornos obsessivos-compulsivos e doenças relacionadas. A APA não divulgou detalhes sobre como será o diagnóstico desse problema. Mas sabe-se que ele ocorre quando uma pessoa cutuca a sua pele com frequência, resultando em sangramento, dor ou descamação da pele, como forma de aliviar uma situação de stress, tensão ou excitação. Em um comunicado, a APA afirmou que a doença será incluída no DSM-5 por haver “fortes evidências para a validação e a utilidade clínica desse diagnóstico.”

Fonte: Veja / As Listas de Veja

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